《政风行风热线》医保热点问题汇总

Monday, July 13, 2020 信息来源:丹东市医疗保障局 浏览次数:1415

近日,市医保中心相关领导和部门负责同志走进政风行风栏目直播间,为广大市民就医保热点问题答疑解惑。下面由小编将本期内容呈现给大家,希望广大市民积极参与节目互动,市医保局、医保中心的工作人员将耐心解答您在医保政策方面的困惑和难题。

热线电话:0415-2179511



问:

蔡先生咨询:慢病买药要开处方吗?

答:

按照处方药管理规定,需要定点医院持具有处方权的医生开具的处方,到医保慢病定点零售药店按规定购买所需药品。处方管理办法不是医保部门制定的,是国家卫生部颁布的,医院和药店按照处方管理办法的规定执行,购买处方药品都需要开具处方。疫情期间医保中心对于慢病患者开具处方的使用期限进行了调整,开具一次处方可以使用三个月。



问:

姜先生咨询:安装起搏器在不在医保报销范围?

答:

在医保统筹支付范围,按照使用医用材料的价格先行自付一部分费用,之后再按医院的级别按比例报销。即100元以内,个人先行自付5%;100元—500元(含500元),个人先行自付10%;500—1000元(含1000元),个人先行自付按15%;1000—2000元(含2000元),个人先行自付20%;2000元以上,个人先行自付30%。


问:

张女士反映:慢病患者买药为什么只能买一种药?

答:

该患者为高血压患者,目前我市医保35种门诊慢病,没有高血压这个病种。享受糖尿病慢病待遇的参保人还患有其他门诊慢病病种中的疾病,可以申报增加副病种,但是由于高血压不在门诊慢病范围内,因此糖尿病慢病待遇不能用于购买治疗高血压的药品。



问:

马女士反映:慢病买药有的药不让买?

答:

患者慢病诊断为股骨头坏死,购买的硫酸氨基葡萄糖胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊,因四月份医保政策有调整,只限工伤保险可购买。另外,如果有心血管方面的疾病,想要增加副病种,需要有二级以上医院的住院病历,有明确的心血管疾病的诊断是可以申请增加副病种的。只需要把相关材料交到慢病定点药店即可,由慢病定点药店统一到医保中心办理。



问:

夏女士咨询:医保二次报销问题?

答:

城镇职工医保参保人住院个人负担5000元以上的部分(不含丙类自费费用),可以享受二次报销待遇。2019年二次报销工作批量处理已完成,报销金额已经划入参保人社会保障卡金融功能账户。



问:

王女士反映:慢病患者买药有的药全自费,家属代买每次都要拿身份证认证?

答:

王女士提到的药品是带量采购的药品,按照国家的相关要求,通过谈判降价的药品在公立医院可以直接购买。这种药品不是不纳入慢病用药,而是有的药品不在辽宁省带量采购的范畴内,是不挂网的,在药店买的药品不是挂网采购的药品,或者说不是中选的药品,医保是不予支付的,可以到公立医院购买这种药品。根据相关的政策要求,参保患者到药店购药不方便的情况下,可以由家属代为购药,需要提供身份证,填写相关材料。



问:

马先生咨询:手外伤住院有没有大额报销?

答:

经了解,马先生为城镇职工参保人,城镇职工医保统筹基金支付超过7.5万元(最高限额)后,才能进入大额补充医保报销范围,马先生住院医疗费用报销没有超过统筹封顶线,所以没有进入大额补充医保报销范围。



问:

于女士咨询大额补充医保缴费问题?

答:

参保的退休职工大额补充医疗保险费每年在12月底缴纳下年度费用(现标准,每人每年110元),而且终身缴费。



问:

李先生反映:老伴有白血病,吃药为何不报销?

答:

李先生反映家人享受恶性肿瘤高值药品待遇,以前用的是伊马替尼,5月份想改成氟马替尼,根据《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》,氟马替尼不在药品目录里,因此不能给予报销。



问:

姜女士咨询:大病二次报销打在银行卡里还用激活吗?

答:

医保二次报销的钱会直接打在社会保障卡里,需到丹东银行激活社会保障卡的金融功能。

医保二次报销符合批量处理条件的,钱会直接打在社会保障卡里,需到丹东银行激活社会保障卡的金融功能。



问:

钱女士咨询:在国外工作医保停缴以后退休有没有影响?

答:

按照现行政策规定,参保人因出国需要办理停保手续,归国后恢复医保缴费手续。如果达到退休年龄,办理医保退休手续时,缴费年限须满足二个条件,即男满30年、女满25年,实际缴费满10年。不足年限在办理医保退休手续时,按照当年月缴费标准一次性补足不满年限的保费。

按照现行政策规定,参保人因出国需要办理停保手续,归国后恢复医保缴费手续。如果达到退休年龄,办理医保退休手续时,缴费年限须满足二个条件,办理退休需满足两个条件,一是工龄男满30年、女满25年;二是实际缴费年限满10年。不足年限在办理医保退休手续时,按照当年月缴费标准一次性补足不满年限的保费。



问:

王先生咨询:现在的新农合医保和城镇职工医保的报销比例都是多少?

答:

报销比例如下。


医院等级

城镇职工在职

城镇职工退休

城乡居民

三级医院

80%

90%

起付标准以上至8000元(含8000元)为50%,8000元以上为75%

三级综合(三级乙等))

80%

90%

起付标准以上至5000元(含5000元)为70%,5000元以上为75%

二级医院

85%

92.5%

起付标准以上至5000元(含5000元)为70%,5000元以上为75%

一级医院

90%

95%

85%

转外医院

70%

80%

起付标准以上至15000元(含15000元)为40%,15000元以上为60%

未异地不符合急诊

不报

不报

符合政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例为30%

报销的计算方法:

医保报销费用=(医疗总费用-乙类自理费用-自费费用-起付线)×报销比例。