医疗保障部门政务服务事项目录(2020版)

Wednesday, April 7, 2021 信息来源:丹东市医疗保障局 浏览次数:359
医疗保障部门政务服务事项目录(2020版)
序号 项目类型 项目名称 设定依据 实施层级 备注
主项 子项
1 行政确认 低保、特困等困难群众医疗救助 【行政法规】《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)第五章第三十条:“申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府民政部门直接办理。”(机构改革后,医疗救助职能由民政部划转至医保局) 县级
2 行政处罚 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 1.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条"社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会 保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人 员有执业资格的,依法吊销其执业资格。" 省级,市级,县级
2 行政处罚 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 2.对骗取医疗保险基金个人的处罚 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条"社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会 保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人 员有执业资格的,依法吊销其执业资格。" 省级,市级,县级
3 行政检查 对医疗保险基金使用情况的监督检查 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 "县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
"第七十九条"社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。
社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:
(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;
(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;
(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。"
省级,市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 1.单位参保登记 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第五十七条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。
用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。
【规章】《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第二条在内地(大陆)依法注册或者登记的企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体经济组织等用人单位(以下统称用人单位)依法聘用、招用的港澳台居民,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。在内地(大陆)依法从事个体工商经营的港澳台居民,可以按照注册地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险;在内地(大陆)灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民,可以按照居住地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险。在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民,可以在居住地按照规定参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险。在内地(大陆)就读的港澳台大学生,与内地(大陆)大学生执行同等医疗保障政策,按规定参加高等教育机构所在地城乡居民基本医疗保险。第三条用人单位依法聘用、招用港澳台居民的,应当持港澳台居民有效证件,以及劳动合同、聘用合同等证明材料,为其办理社会保险登记。在内地(大陆)依法从事个体工商经营和灵活就业的港澳台居民,按照注册地(居住地)有关规定办理社会保险登记。
已经办理港澳台居民居住证且符合在内地(大陆)参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险条件的港澳台居民,持港澳台居民居住证在居住地办理社会保险登记。第四条港澳台居民办理社会保险的各项业务流程与内地(大陆)居民一致。社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构应当为港澳台居民建立社会保障号码,并发放社会保障卡。港澳台居民在办理居住证时取得的公民身份号码作为其社会保障号码;没有公民身份号码的港澳居民的社会保障号码,由社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构按照国家统一规定编制。
第十四条办法所称“港澳台居民有效证件”,指港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证。
【规章】《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第16号)第三条 在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织(以下称用人单位)依法招用的外国人,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。
与境外雇主订立雇用合同后,被派遣到在中国境内注册或者登记的分支机构、代表机构(以下称境内工作单位)工作的外国人,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由境内工作单位和本人按照规定缴纳社会保险费。
第四条 用人单位招用外国人的,应当自办理就业证件之日起30日内为其办理社会保险登记。
受境外雇主派遣到境内工作单位工作的外国人,应当由境内工作单位按照前款规定为其办理社会保险登记。
依法办理外国人就业证件的机构,应当及时将外国人来华就业的相关信息通报当地社会保险经办机构。社会保险经办机构应当定期向相关机构查询外国人办理就业证件的情况。
省级,市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 2.职工参保登记 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第五十七条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。
用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。
【规章】《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第二条在内地(大陆)依法注册或者登记的企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体经济组织等用人单位(以下统称用人单位)依法聘用、招用的港澳台居民,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。在内地(大陆)依法从事个体工商经营的港澳台居民,可以按照注册地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险;在内地(大陆)灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民,可以按照居住地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险。在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民,可以在居住地按照规定参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险。在内地(大陆)就读的港澳台大学生,与内地(大陆)大学生执行同等医疗保障政策,按规定参加高等教育机构所在地城乡居民基本医疗保险。第三条用人单位依法聘用、招用港澳台居民的,应当持港澳台居民有效证件,以及劳动合同、聘用合同等证明材料,为其办理社会保险登记。在内地(大陆)依法从事个体工商经营和灵活就业的港澳台居民,按照注册地(居住地)有关规定办理社会保险登记。
已经办理港澳台居民居住证且符合在内地(大陆)参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险条件的港澳台居民,持港澳台居民居住证在居住地办理社会保险登记。第四条港澳台居民办理社会保险的各项业务流程与内地(大陆)居民一致。社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构应当为港澳台居民建立社会保障号码,并发放社会保障卡。港澳台居民在办理居住证时取得的公民身份号码作为其社会保障号码;没有公民身份号码的港澳居民的社会保障号码,由社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构按照国家统一规定编制。
第十四条办法所称“港澳台居民有效证件”,指港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证。
【规章】《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第16号)第三条 在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织(以下称用人单位)依法招用的外国人,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。
与境外雇主订立雇用合同后,被派遣到在中国境内注册或者登记的分支机构、代表机构(以下称境内工作单位)工作的外国人,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由境内工作单位和本人按照规定缴纳社会保险费。
第四条 用人单位招用外国人的,应当自办理就业证件之日起30日内为其办理社会保险登记。
受境外雇主派遣到境内工作单位工作的外国人,应当由境内工作单位按照前款规定为其办理社会保险登记。
依法办理外国人就业证件的机构,应当及时将外国人来华就业的相关信息通报当地社会保险经办机构。社会保险经办机构应当定期向相关机构查询外国人办理就业证件的情况。
省级,市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 3.城乡居民参保登记 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴
【规章】《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第二条在内地(大陆)依法注册或者登记的企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体经济组织等用人单位(以下统称用人单位)依法聘用、招用的港澳台居民,应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险,由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。在内地(大陆)依法从事个体工商经营的港澳台居民,可以按照注册地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险;在内地(大陆)灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民,可以按照居住地有关规定参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险。在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民,可以在居住地按照规定参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险。在内地(大陆)就读的港澳台大学生,与内地(大陆)大学生执行同等医疗保障政策,按规定参加高等教育机构所在地城乡居民基本医疗保险。第三条用人单位依法聘用、招用港澳台居民的,应当持港澳台居民有效证件,以及劳动合同、聘用合同等证明材料,为其办理社会保险登记。在内地(大陆)依法从事个体工商经营和灵活就业的港澳台居民,按照注册地(居住地)有关规定办理社会保险登记。
已经办理港澳台居民居住证且符合在内地(大陆)参加城乡居民基本养老保险和城乡居民基本医疗保险条件的港澳台居民,持港澳台居民居住证在居住地办理社会保险登记。第四条港澳台居民办理社会保险的各项业务流程与内地(大陆)居民一致。社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构应当为港澳台居民建立社会保障号码,并发放社会保障卡。港澳台居民在办理居住证时取得的公民身份号码作为其社会保障号码;没有公民身份号码的港澳居民的社会保障号码,由社会保险经办机构或者社会保障卡管理机构按照国家统一规定编制。第十四条办法所称“港澳台居民有效证件”,指港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证。
【规范性文件】《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通 知》(人社部发〔2012〕53号)九、可以《外国人永久居留证》作为有效身份证件办理参加社会保险各项手续。在中国境内就业的,按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定参加各项社会保险;在中国境内居住但未就业,且符合统筹地区规定的,可参照国内城镇居民参加城镇居民基本医疗保险和城镇居民社会养老保险,享受社会保险待遇。办理社会保险关系转移接续、终止等手续,社会保险经办机构按照有关规定简化流程、提供方便。
市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 4.单位参保信息变更登记 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。
用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第九条缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。
省级,市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 5.职工参保信息变更登记 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。
用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
【行政法规】 《社会保险费征缴暂行条例》
(国务院令第259号)第九条缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。
省级,市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 6.城乡居民参保信息变更登记 【法律】 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。
用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第九条缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。
市级,县级
4 公共服务 基本医疗保险参保和变更登记 7.医疗保险费核定 【规范性文件】《辽宁省人民政府关于明确和规范社会保险费征缴的通知》(辽政明电〔2017〕6号)用人单位和个人,要依法向社会保险经办机构办理社会保险登记。单位缴费部分由用人单位据实向地税部门申报缴纳;个人缴费部分由社会保险经办机构负责核定,由用人单位或个人向地税部门或者地税部门委托的代征单位缴纳。
【规范性文件】《国家税务总局辽宁省税务局辽宁省财政厅中国人民银行沈阳分行辽宁省人力资源和社会保障厅辽宁省医疗保障局关于印发<辽宁省城乡居民保险和医疗保险征缴工作指导意见>的通知》(辽税发〔2019〕112号)城乡居民医疗保险费征缴工作由税务部门负责,由医保经办机构按个人身份办理参保登记并核定应缴费款,避免市域内重复参保登记。人社部门职责。会同有关部门制定和调整城乡居民养老保险征缴政策;办理城乡居民养老保险参保登记,负责缴费人政策性补缴费额核定,并将信息及时传递给税务部门;协调有关部门做好各级财政补助资金的划拨和核算;做好缴费人权益记录;负责根据确认的退费申请,按旬集中向财政部门提交用款计划;负责将款项退还给缴费人,按月将已办理的退费信息传递至同级税务机关进行退费销号;负责社保基金会统核算;负责城乡居民养老保险扩面参保工作;配合有关部门做好信息系统对接工作。医疗保障部门职责。各市医保行政部门负责制定并颁布城乡居民医疗保险年度缴费标准;各级医保经办机构负责组织实施参保登记工作,不得超越职责范围开展征缴工作;及时将参保登记和变动情况等信息传递给同级税务部门,协助税务部门核对参保缴费信息,及时确实并做好缴费人权益记录;负责医疗保险基金会统核算工作;协调有关部门做好各级财政补助资金的划拨和核算;配合税务部门办理退费业务。
省级,市级,县级
5 公共服务 基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 1.参保单位参保信息查询 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第七十四条 社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供。
社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案,完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录,定期将个人权益记录单免费寄送本人。
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第十六条社会保险经办机构应当建立缴费记录,其中基本养老保险、基本医疗保险并应当按照规定记录个人账户。社会保险经办机构负责保存缴费记录,并保证其完整、安全。社会保险经办机构应当至少每年向缴费个人发送一次基本养老保险、基本医疗保险个人账户通知单。缴费单位、缴费个人有权按照规定查询缴费记录。
省级,市级,县级
5 公共服务 基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 2.参保人员参保信息查询 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第七十四条社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供。
社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案,完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录,定期将个人权益记录单免费寄送本人。
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。 【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第十六条社会保险经办机构应当建立缴费记录,其中基本养老保险、基本医疗保险并应当按照规定记录个人账户。社会保险经办机构负责保存缴费记录,并保证其完整、安全。社会保险经办机构应当至少每年向缴费个人发送一次基本养老保险、基本医疗保险个人账户通知单。缴费单位、缴费个人有权按照规定查询缴费记录。
省级,市级,县级
5 公共服务 基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 3.参保人员个人账户一次性支取 【法律】《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第十四条个人账户不得提前支取,记账利率不得低于银行定期存款利率,免征利息税。个人死亡的,个人账户余额可以继承。
【规章】《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第七条港澳台居民在达到规定的领取养老金条件前离开内地(大陆)的,其社会保险个人账户予以保留,再次来内地(大陆)就业、居住并继续缴费的,缴费年限累计计算;经本人书面申请终止社会保险关系的,可以将其社会保险个人账户储存额一次性支付给本人。
已获得香港、澳门、台湾居民身份的原内地(大陆)居民,离开内地(大陆)时选择保留社会保险关系的,返回内地(大陆)就业、居住并继续参保时,原缴费年限合并计算;离开内地(大陆)时已经选择终止社会保险关系的,原缴费年限不再合并计算,可以将其社会保险个人账户储存额一次性支付给本人。
【规章】《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第16号)第五条 参加社会保险的外国人,符合条件的,依法享受社会保险待遇。 在达到规定的领取养老金年龄前离境的,其社会保险个人账户予以保留,再次来中国就业的,缴费年限累计计算;经本人书面申请终止社会保险关系的,也可以将其社会保险个人账户储存额一次性支付给本人。
第六条 外国人死亡的,其社会保险个人账户余额可以依法继承。

省级,市级,县级
6 公共服务 基本医疗保险关系转移接续 1.出具《参保凭证》 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第三十二条 个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。 省级,市级,县级
6 公共服务 基本医疗保险关系转移接续 2.转移接续手续办理 【法律】《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第三十二条个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。
省级,市级,县级
7 公共服务 基本医疗保险参保人员异地就医备案 1.异地安置退休人员备案 【规范性文件】《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)(五)规范转出流程。参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。
【规范性文件】《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )(一)开展便捷备案服务。鼓励省级医保部门探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广部分地区备案工作“零跑腿”“不见面”做法经验,为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道,如电话、网络、APP等。省级医保部门负责组织填写《全国备案管理便捷服务工作台账》(附表2),并于6月30日前以传真和电子邮件的方式上报国家医保局。
(二)探索简化备案管理。省级医保部门要以流动人口和随迁老人需求为重点,结合本地实际情况,探索进一步简化备案类型、备案条件、申报材料,优化简化备案程序。鼓励全省统一异地住院备案政策。
(三)加快制度整合。尚未整合城乡居民医保制度的省份要加快推进城镇居民医保与新农合制度整合,尽快实施统一的跨省异地就医管理服务制度。仍利用国家新农合跨省就医结算信息系统的地区,要简化新农合申报材料,优化转诊流程,切实方便群众就医。
【规范性文件】《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)第六条国家平台备案管理人员范围是指经过实人认证,阅读并确认告知书有关政策要求后,按照国家统一的跨省异地就医直接结算备案申报材料要求办理备案的参保人员。参保人员通过备案小程序提交备案申请,也可为其他参保人员代办备案申请,原则上每一自然年度内每人最多代办三人。第七条异地安置退休人员,需线上填写姓名、身份证号、保险险种类型、参保地、就医地、备案类型、申请备案开始时间、联系人、联系电话、联系地址等跨省异地就医登记备案必要信息(以下简称异地就医登记备案必要信息),提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地安置认定材料(“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”页照片或个人承诺书等)。异地长期居住人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、长期居住认定材料(居住证明照片或个人承诺书等)。常驻异地工作人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同照片任选其一或个人承诺书等)。异地转诊人员需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
省级,市级,县级
7 公共服务 基本医疗保险参保人员异地就医备案 2.异地长期居住人员备案 【规范性文件】《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)(五)规范转出流程。参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。
【规范性文件】《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )(一)开展便捷备案服务。鼓励省级医保部门探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广部分地区备案工作“零跑腿”“不见面”做法经验,为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道,如电话、网络、APP等。省级医保部门负责组织填写《全国备案管理便捷服务工作台账》(附表2),并于6月30日前以传真和电子邮件的方式上报国家医保局。
(二)探索简化备案管理。省级医保部门要以流动人口和随迁老人需求为重点,结合本地实际情况,探索进一步简化备案类型、备案条件、申报材料,优化简化备案程序。鼓励全省统一异地住院备案政策。
(三)加快制度整合。尚未整合城乡居民医保制度的省份要加快推进城镇居民医保与新农合制度整合,尽快实施统一的跨省异地就医管理服务制度。仍利用国家新农合跨省就医结算信息系统的地区,要简化新农合申报材料,优化转诊流程,切实方便群众就医。
【规范性文件】《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)第六条国家平台备案管理人员范围是指经过实人认证,阅读并确认告知书有关政策要求后,按照国家统一的跨省异地就医直接结算备案申报材料要求办理备案的参保人员。参保人员通过备案小程序提交备案申请,也可为其他参保人员代办备案申请,原则上每一自然年度内每人最多代办三人。第七条异地安置退休人员,需线上填写姓名、身份证号、保险险种类型、参保地、就医地、备案类型、申请备案开始时间、联系人、联系电话、联系地址等跨省异地就医登记备案必要信息(以下简称异地就医登记备案必要信息),提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地安置认定材料(“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”页照片或个人承诺书等)。异地长期居住人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、长期居住认定材料(居住证明照片或个人承诺书等)。常驻异地工作人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同照片任选其一或个人承诺书等)。异地转诊人员需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
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7 公共服务 基本医疗保险参保人员异地就医备案 3.常驻异地工作人员备案 【规范性文件】《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)(五)规范转出流程。参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。
【规范性文件】《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )(一)开展便捷备案服务。鼓励省级医保部门探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广部分地区备案工作“零跑腿”“不见面”做法经验,为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道,如电话、网络、APP等。省级医保部门负责组织填写《全国备案管理便捷服务工作台账》(附表2),并于6月30日前以传真和电子邮件的方式上报国家医保局。
(二)探索简化备案管理。省级医保部门要以流动人口和随迁老人需求为重点,结合本地实际情况,探索进一步简化备案类型、备案条件、申报材料,优化简化备案程序。鼓励全省统一异地住院备案政策。
(三)加快制度整合。尚未整合城乡居民医保制度的省份要加快推进城镇居民医保与新农合制度整合,尽快实施统一的跨省异地就医管理服务制度。仍利用国家新农合跨省就医结算信息系统的地区,要简化新农合申报材料,优化转诊流程,切实方便群众就医。
【规范性文件】《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)第六条国家平台备案管理人员范围是指经过实人认证,阅读并确认告知书有关政策要求后,按照国家统一的跨省异地就医直接结算备案申报材料要求办理备案的参保人员。参保人员通过备案小程序提交备案申请,也可为其他参保人员代办备案申请,原则上每一自然年度内每人最多代办三人。第七条异地安置退休人员,需线上填写姓名、身份证号、保险险种类型、参保地、就医地、备案类型、申请备案开始时间、联系人、联系电话、联系地址等跨省异地就医登记备案必要信息(以下简称异地就医登记备案必要信息),提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地安置认定材料(“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”页照片或个人承诺书等)。异地长期居住人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、长期居住认定材料(居住证明照片或个人承诺书等)。常驻异地工作人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同照片任选其一或个人承诺书等)。异地转诊人员需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
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7 公共服务 基本医疗保险参保人员异地就医备案 4.异地转诊人员备案 【规范性文件】《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)(五)规范转出流程。参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。
【规范性文件】《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )(一)开展便捷备案服务。鼓励省级医保部门探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广部分地区备案工作“零跑腿”“不见面”做法经验,为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道,如电话、网络、APP等。省级医保部门负责组织填写《全国备案管理便捷服务工作台账》(附表2),并于6月30日前以传真和电子邮件的方式上报国家医保局。
(二)探索简化备案管理。省级医保部门要以流动人口和随迁老人需求为重点,结合本地实际情况,探索进一步简化备案类型、备案条件、申报材料,优化简化备案程序。鼓励全省统一异地住院备案政策。
(三)加快制度整合。尚未整合城乡居民医保制度的省份要加快推进城镇居民医保与新农合制度整合,尽快实施统一的跨省异地就医管理服务制度。仍利用国家新农合跨省就医结算信息系统的地区,要简化新农合申报材料,优化转诊流程,切实方便群众就医。
【规范性文件】《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)第六条国家平台备案管理人员范围是指经过实人认证,阅读并确认告知书有关政策要求后,按照国家统一的跨省异地就医直接结算备案申报材料要求办理备案的参保人员。参保人员通过备案小程序提交备案申请,也可为其他参保人员代办备案申请,原则上每一自然年度内每人最多代办三人。第七条异地安置退休人员,需线上填写姓名、身份证号、保险险种类型、参保地、就医地、备案类型、申请备案开始时间、联系人、联系电话、联系地址等跨省异地就医登记备案必要信息(以下简称异地就医登记备案必要信息),提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地安置认定材料(“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”页照片或个人承诺书等)。异地长期居住人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、长期居住认定材料(居住证明照片或个人承诺书等)。常驻异地工作人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同照片任选其一或个人承诺书等)。异地转诊人员需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
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8 公共服务 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 【规范性文件】《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发〔2002〕8号)(十一)妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的,要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法,妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的,可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。 省级,市级,县级
9 公共服务 基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销 1.门诊费用报销 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
【规范性文件】《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》(国医保电〔2018〕14号)(一)优化办事环节。各地要针对上述事项,全流程梳理堵点内容,优化工作流程,简化办事环节,实现前台办事“一窗式”受理,后台业务协同配合。(二)规范医疗保险报销材料。手工报销医疗费用时,原则上只需要提供医院收费票据、住院(门急诊)费用清单,门诊提供处方底方、住院提供诊断证明,急诊可要求提供急诊诊断证明。地方需增加其他材料必须事前公示,并一次性告知。(三)简化生育保险待遇支付相关材料。取消生育保险就医确认单、妊娠证明等证明材料。不再要求提供出生医学证明、生育服务证明的书面证明材料,通过与相关部门数据共享,获得相关信息。(四)简化异地就医备案流程。按照国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委四部委下发的《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2018〕6号)“进一步规范备案及转诊手续,优化备案及转诊服务”要求,彻底取消所有需就医地提供的各种证明盖章。(五)手工报销时间。从收齐材料起,完成报销时间原则上不超过30个工作日。特殊情况需提前告知报销单位和人员。
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9 公共服务 基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销 2.住院费用报销 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
【规范性文件】《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》(国医保电〔2018〕14号)(一)优化办事环节。各地要针对上述事项,全流程梳理堵点内容,优化工作流程,简化办事环节,实现前台办事“一窗式”受理,后台业务协同配合。(二)规范医疗保险报销材料。手工报销医疗费用时,原则上只需要提供医院收费票据、住院(门急诊)费用清单,门诊提供处方底方、住院提供诊断证明,急诊可要求提供急诊诊断证明。地方需增加其他材料必须事前公示,并一次性告知。(三)简化生育保险待遇支付相关材料。取消生育保险就医确认单、妊娠证明等证明材料。不再要求提供出生医学证明、生育服务证明的书面证明材料,通过与相关部门数据共享,获得相关信息。(四)简化异地就医备案流程。按照国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委四部委下发的《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2018〕6号)“进一步规范备案及转诊手续,优化备案及转诊服务”要求,彻底取消所有需就医地提供的各种证明盖章。(五)手工报销时间。从收齐材料起,完成报销时间原则上不超过30个工作日。特殊情况需提前告知报销单位和人员。
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10 公共服务 生育保险待遇核准支付 1.产前检查费支付 【法律】《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
市级,县级
10 公共服务 生育保险待遇核准支付 2.生育医疗费支付 【法律】《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
市级,县级
10 公共服务 生育保险待遇核准支付 3.计划生育医疗费支付 【法律】《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
市级,县级
10 公共服务 生育保险待遇核准支付 4.生育津贴支付 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
市级,县级
11 公共服务 医疗救助对象待遇核准支付 1.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 【规章】《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)第二十七条 国家建立健全医疗救助制度,保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。
第二十八条 下列人员可以申请相关医疗救助:
(一)最低生活保障家庭成员;
(二)特困供养人员;
(三)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
第二十九条 医疗救助采取下列方式:
(一)对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分,给予补贴;
(二)对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用,给予补助。
医疗救助标准,由县级以上人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。
第三十条 申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府医疗保障部门直接办理。
第三十一条 县级以上人民政府应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制,为医疗救助对象提供便捷服务。
第三十二条 国家建立疾病应急救助制度,对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付。
疾病应急救助制度应当与其他医疗保障制度相衔接。
市级,县级
11 公共服务 医疗救助对象待遇核准支付 2.医疗救助对象手工(零星) 报销 【规章】《城乡医疗救助基金管理办法》(财社〔2013〕217号)第七条 城乡医疗救助基金的救助对象是城乡低保对象、农村五保供养对象,以及其他符合医疗救助条件的经济困难群众。
第八条 城乡医疗救助基金应分别结合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下简称基本医疗保险)的相关政策规定,统筹考虑城乡困难群众的救助需求,首先确保资助救助对象全部参加基本医疗保险,其次对经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后,救助对象仍难以负担的符合规定的医疗费用给予补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象个人自负医疗费用,可直接给予救助。
第九条 救助方式以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。各地要科学制定救助方案,合理设置封顶线,稳步提高救助水平。要结合基本医疗保险的待遇规定,统筹城乡医疗救助制度,弥合城乡困难群众在获得医疗救助方面的差异,满足其正常的医疗服务需求。
第十条 各地区应结合本地实际明确城乡医疗救助对象的具体范围,细化城乡医疗救助基金具体使用方案。
市级,县级
12 公共服务 医药机构申请定点协议管理 1.医疗机构申请定点协议管理 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
省级,市级,县级
12 公共服务 医药机构申请定点协议管理 2.零售药店申请定点协议管理 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
市级,县级
13 公共服务 定点医药机构费用结算 1.基本医疗保险定点医疗机构费用结算 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
省级,市级,县级
13 公共服务 定点医药机构费用结算 2.基本医疗保险定点零售药店费用结算 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
市级,县级